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听力检测技术的规范是临床听力诊断的基石

中国听力语言康复科学杂志2017-12-30 23:01:35

       刘玉和,研究生学历,博士学位,北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科主任医师、教授、博士生导师,任国家卫生计生委新生儿听力筛查专家组成员、中国残疾人康复协会听力语言康复专业委员会副主任委员、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会听力学组副组长,北京医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员;《中国听力语言康复科学杂志》副总编、《听力学及言语疾病杂志》《中华耳科学杂志》编委、《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》通讯编委。以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文10篇,均为耳科学方面论著,在国内核心期刊发表论文50余篇。



        听力学是一门多学科交叉的边缘学科,旨在研究人类在正常和非正常状态下的听觉功能,包含在病理条件下听觉功能的改变及应对措施等。听力学涉及物理声学、电子物理学、医学诊断学、医学解剖生理学、耳鼻咽喉科学、康复学、神经科学、言语语言学等。耳科学的发展需要听力学的支持,主要表现在与听力相关的耳科疾病诊断离不开评估听神经通路的检查技术的辅助支持。自1995年多导人工耳蜗技术在我国开展以来,在国家“十一五”人工耳蜗救助项目全面实施,我国听力学事业在全国范围内得到迅猛发展,人工耳蜗植入术的开展,极大地促进了我国听力学发展。除了听力学临床需求外,其他相关学科的新理念、新技术也推动了听力学的发展,同时听力学技术与互联网技术的融合加速了听力学技术的推广。里程碑式的标志之一是2015年听力师成功申报为新职种,被列入国家职业分类体系;2016年全国高等学校听力语言与康复学专业设立和国家卫生计生委启动高等院校听力学专业“十三五”规划教材编写。听力学事业迎来了历史发展上的春天。然而我们也应当认识到,如果以美国为标准,我国目前约需听力学专业人士5万余名,而实际从业人数不足2万名;相对于听障人群的庞大群体,我国从事听力服务的人员严重短缺。听力学从业人员以中专、大专和本科学历为主,部分听力从业人员是其他专业背景,有的仅接受过短期培训,听力检测水平参差不齐,服务理念及专业性严重欠缺,远不能满足社会需求。日益发展的听力学事业需要人才培养,同样也需要检测技术标准和规范。听力学检测是临床诊断、助听器验配、助听器性能评价、职业噪声性听力损失分级、听力伤残等级评定和事故鉴定的重要依据。听力检测报告所包括的科学价值、法律和道义上的责任,在依法治国的进程中显得日益重要。因此,听力学检测技术规范成为听力学事业发展和工作开展的首要任务。

        在临床医疗行为过程中,听力学检测评估的目的是实现临床“四定”,即定侧、定性、定量和定位。听觉通路是人体主动感受外界刺激的特殊感觉通路,既包括外周感受器,也包括传入神经通路以及神经中枢。从外耳到听觉皮层这一复杂的通路实现声音能量的两次转化和传输,对这一通路的完整性和功能评估就是听力评估,需要多种检测方法才能够完成,特别是对听觉通路的定性和定位诊断。听力损失的诊疗策略首先是明确诊断,明确诊断的关键是规范的听力学技术。从更广泛的听力学概念上讲,听力学技术不仅包括评估听觉通路的各项检查技术,也包括评估前庭通路的各项检查技术。只有对听觉通路的外中耳、内耳耳蜗以及耳蜗外毛细胞、内毛细胞、螺旋神经节细胞以及蜗神经及其后的逐级中枢神经通路直至听觉皮层实现目标检测,才能真正完成听力学的定位诊断。同样从前庭外周感受器——三个半规管和椭圆囊、球囊到前庭上、下神经,再到前庭神经核乃至前庭神经通路和前庭皮层实现目标评估,才是前庭通路的定位诊断。        

        听力学检测常用技术包括主观听力检测和客观听力检测,主观听力检测包括音叉实验、纯音测听,儿童则采用行为测听、言语测听,也包括拓展技术如耳鸣匹配测试和人工耳蜗术后开机调试。客观听力检测包括声导抗测试(acoustic immittance,AI),耳声发射(OAE),听性脑干反应(ABR),多频稳态听觉诱发反应( ASSR ),耳蜗电图( ECochG ),耳蜗微音电位(cochlear microphonics,CM),前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked     myogenic potentials,VEMP)等。与主、客观结合的甘油实验也是听力学检测内容。另外前庭功能检测常用技术还包括眼震电图、摇头实验、甩头实验、强声刺激实验等。

        听力学检测技术的规范包含三方面内容:人员操作技术规范,设备质量与校准以及测试环境达标。为使测听结果准确可靠,必须具备这三个条件。随着听力学的飞速发展,各种测听技术和方法在不断改进和提高。相应的仪器设备也越来越先进。为使听力检查标准化、规范化并能在国际上进行交流,国际标准化组织(ISO)和国际电工委员会(IEC)制订了一系列与听力学有关的国际标准。为与国际标准接轨,我国相继等同(或等效)采用先进的国际标准制定了国家标准。此外,还根据我国国情和军情制订了职业噪声性听力损失的诊断、分级和伤残等级评定标准,共有五大类28项。由于我国的声学计量量传体系不健全,全国仅有少数省、市建立了听力计检定标准,再加上有些医疗单位计量法制观念不强,有的仪器使用几年甚至十几年没有检定过,由于测听结果不准确造成误诊误治的情况时有发生。因此,对新购置的、在用的、经过修理或更换耳机的听力计都必须进行检定。测听仪器是临床普遍应用的听力诊断仪器,测听结果不仅关系到对疾病的诊断治疗和助听器验配,而且也是对工伤、事故鉴定,职业性听力损失分级和听力伤残等级评定的执法依据。因此,听力计被列为国家强制检定的工作计量器具,检定周期为1年。国家检定规程标准包括:JJG338-2001《纯音听力计》,JJG991-2004《阻抗听力计》,JJG389-2003《仿真耳》以及JJG798-1992《标准仿真乳突》等。听力学检测设备除了年检校准外,日常性的检定也非常重要,包括每日的晨检即每日开始工作前的常规检定,这也是听力学检测人员的一种良好习惯。另外,检测环境和声场也有相应的标准要求。不同的听力检测对测听室环境噪声的要求不同,纯音气导和骨导测听及声场测听的国家标准对测听室的最大允许环境噪声作了具体规定。隔声室的建造涉及到建筑学、声学、物理学、环境科学和听力学等多学科的综合技术,不同于普通装修,因此,必须按照国家标准的要求由专业人员进行规范化设计和建造。隔声屏蔽室是对听觉诱发电位检测的基本要求,此外测听室的通风、照明和环境保护等问题也不容忽视。应针对不同的测听要求进行合理的设计,以达到经济适用、经久耐用并符合环保要求。通风机组噪声应小于60 dB(A),室温18~25℃,相对湿度40%~70%为宜。诱发电位测听需要单独埋设地线,接地电阻应小于1 Ω,最大不得超过3 Ω。考虑到听觉电生理检测的特殊性,除了必需的测试设备校准和测试环境达标以及测试技术规范外,由于测试设备、设备连接以及测试环境的差别,每个检测单位的每台检测设备都应当建立正常值范围。        

        听力学检测中人员操作技术的规范既包括测听方法的标准,也包括仪器设备的参数设定和选择。表1列出了我国听力学检测中测听方法标准。仪器设备的

参数设定和选择应根据测试对象和临床需求进行。如1岁以下的婴幼儿进行听力学评估时,应选择1 kHz探测音进行声导抗检测;畸变产物耳声发射检测参数刺激声频率f1:f2=1:1.22,强度F1=65 dB SPL,F2=55 dB SPL;对于常规ABR检测,观察窗时程至少>15 ms,刺激速率一般不超过60次/s;CM检测时,刺激声强度不宜超过90 dB nHL。在具体的操作流程和技术中,需要规范的操作,如新生儿听力筛查,如果采用OAE进行初筛,不应连续多次反复操作,以免产生假阴性;纯音测听的掩蔽,不应导致掩蔽不足或掩蔽过度;各种听觉电生理检测时,应保持检测对象的安静;双耳听力明显不对称时,应对双侧分别进行ASSR检测。听力学检测操作技术除了国家标准外,国家卫生计生委和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会分别制定颁布了相关技术规范和指南,如国家卫生计生委2010年颁布的《新生儿听力筛查技术规范》,2013年颁布的《儿童耳及听力保健技术规范》等,其中对仪器设备的参数设定和操作流程给予了明确规定。

       尽管国家管理部门和行业协会等针对听力检测相关设备和技术进行了标准和规范,然而,由于各种原因导致临床听力检测不准,进而导致误诊误治的现象时有发生。如纯音听力计不及时校准,气导输出与骨导不一致,使临床听力损失性质判断困难,误将突聋诊断为分泌性中耳炎或将分泌性中耳炎误诊断为突聋进行治疗。由于纯音测听掩蔽不当,误将突聋诊断为传导性聋,进而进行手术探查。由于设备或技术原因导致新生儿听力筛查的假阴性。由于婴幼儿选择声导抗探测音不当,同时又没能进行骨导ABR检测,导致合并分泌性中耳炎的混合性聋误诊为极重度感音性聋,险些进行人工耳蜗植入术。由于参数设置不当导致中重度感音性聋仍能引出OAE,从而误诊为听神经病,或CM检测时没能排除由于伪迹导致的假阳性,进而误诊为听神经病。由于纯音测听和言语测听不规范导致助听效果不佳,使很多老年性聋患者对助听器失去信心。类似的例子举不胜举,由于听力检测技术导致的疾病误诊误治常常带来严重后果。 

        规范的听力学检测结果不仅可提高临床疾病的诊断水平以及指导治疗干预和评估效果,而且有助于临床对新疾病的认识。传统疾病如梅尼埃病、特发性突聋等诊断,偏头痛、良性阵发性位置性眩晕等鉴别诊断,交叉耳内科疾病的拓展如听觉中枢处理障碍等,以及听神经病、大前庭水管综合征、上半规管裂等耳内科疾病的不断发现和认识,全身疾病线粒体脑病的听力表现等,听力学检测结果的相关性日益凸显,同时听力学检测技术的提高,极大地提高了对这些疾病的认识和诊断率。除了传统的耳聋、耳鸣、眩晕三大症状外,面瘫、耳闷堵感以及听觉过敏等耳科症状的进一步临床分析都离不开听力学检测。听力学检测是耳科疾病诊断的重要手段之一,其质量控制关系到耳科疾病诊断的准确性。听力学检测技术的规范贯穿听力学评估的全过程,需要准确的操作技术、科学的流程设计以及严格的质量控制。

        听力学检测技术的规范是一项涉及多个领域的系统工程,我国关于听力设备的检定规程标准正在逐步完善,科技进步带来的新的听力检测设备需要及时跟进的检定规程标准,以保证设备的质量控制,如ABR仪、OAE仪、ASSR仪、眼震电视图仪、甩头实验仪等,都需要建立国家检定规程标准。许多新的听力检测技术,其操作流程也需要进一步完善和规范,如耳蜗电图检测技术规范、ASSR技术规范、tbABR技术规范、小儿行为测听技术规范、甩头实验技术规范等。有的还在不断认识的过程中,可能还存在争议,需要进一步的科学研究来明确。作为耳鼻咽喉头颈外科行业学会的中华耳鼻咽喉有头颈外科分会已经在疾病领域形成了相关的专家共识和指南,目前我国听力学行业学会关于听力检测技术领域制定的专家共识和指南还不多,听力学检测技术在临床应用中的规范和优化任重而道远。随着我国听力学事业的不断发展,听力服务人员的继续教育培训与学历教育的普及,技术水平的不断提高,听力检测技术规范的完善,听力检测设备国家检定规程标准的建立,我国的听力检测技术一定会日趋规范和标准,将会为临床提供更精准的听力学诊断和疾病诊断。

收稿日期 2017-10-10

责任编辑 蒋春






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