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0~3岁听力障碍儿童听觉言语康复及效果评估

中国听力语言康复科学杂志2018-04-01 13:39:24


 

   孙喜斌,男,1954年生,主任医师,教授,博士生导师。现为中国聋儿康复研究中心高级业务顾问;华东师范大学言语听觉科学研究院院长、兼职教授;中国卫生计生委新生儿疾病筛查专家组成员。近年来在国家核心期刊发表论文60余篇,完成专著《听力残疾评定手册》、《助听器验配师国家职业标准》、《听障儿童听觉、语言能力评估标准及方法》、《助听器验配师职业资格培训教程》、《听障儿童康复听力学》等20余部。作为首席专家研究的课题主要有:十一五国家科技支撑计划项目《聋儿认知规律与康复技术规范化研究》、世界卫生组织WWH项目《世界范围听力保健中国实验研究》、国家社科基金课题《听力残疾预防对策研究》、卫生行业科研专项项目子课题《先天性耳聋的听觉言语康复技术体系研究》等。承担的《第二次全国残疾人抽样调查听力残疾标准制定及应用》等研究获得第二次全国残疾人抽样调查国家课题一等奖。

 

   

       回顾我国对听力语言障碍儿童实施抢救性工程近30年的工作历程,总体来看听障儿童的康复质量在逐年提高,尤其是国家卫生计生委把新生儿听力筛查纳入妇幼保健工作规范之后,新生儿普遍听力筛查在全国展开,为听障儿童的早期发现、早期诊断创造了必要条件,加之坚持了17年的全国爱耳日宣传教育活动,全民的爱耳护耳意识普遍提高。目前,我国听障儿童的早发现、早干预在一些经济较为发达城市已成为现实,全国新生儿听力筛查率平均达到70%左右。中国残联办公厅与国家卫生计生委办公厅联合颁发【20138关于印发《06岁儿童残疾筛查工作规范(试行)》的通知,强调建立新生儿听力筛查及早期干预卫生与残联康复系统一体化服务联动机制,强化培训已初见成效。听障儿童的康复工作是一项较为复杂的、由社会多部门分工合作的系统工程,早发现、早诊断是听障儿童干预的第一步,而康复训练是一个漫长的过程,康复效果受到家庭和社会的共同关注。对03岁听障儿童全面推行家庭早期康复教育与康复评估近几年才刚刚开始,尚未形成完善的早期康复教育与评估体系。本文就提高听障儿童康复效果的要素及目前针对低龄儿童较为共识的康复原则、评估方法做一探讨。

         1 提高听障儿童康复效果的要素

   要想提高听障儿童的康复效果,以下5个因素至关重要:首先是早发现、早诊断,康复的起点越早越好,3个月明确诊断,6个月采取干预措施已是本领域

的专家共识,实践证明听力障碍一旦明确诊断应在一个月内采取干预措施,超早期干预的儿童康复效果好,其听觉言语发展几乎与健听儿童同步。第二,依据听力损失程度、优势耳及个性化需求,科学选择听力补偿及听力重建等康复手段,注重双耳聆听。双耳聆听可使左右大脑兴奋,不但有利于声源定向,更能提高言语识别率、理解力及学习效率。第三,注重听能管理,对于听障儿童并非验配了助听器或植入了人工听觉装置就万事大吉了,一定要注意平时的听力保健,辅听装置的科学使用、保养与调试及听觉环境的建立与改善,教师和家长要掌握听能管理的相关知识与技能,保证助听效果处于优化状态。第四,建立以家庭为中心的早期康复教育指导方案,方案要以健听幼儿发展所需的学前共性教育内容为基础,以满足听障儿童特殊需要的康复教育内容为特色,突出在家庭或自然生活情境下对听障儿童听觉言语交流能力的培建,提高社会适应能力。第五,以康复效果评估为导向,通过听觉能力、语言能力、学习能力等评估,了解助听器验配效果是否达到优化,人工耳蜗调试是否达到优化以及康复教育方案是否有利于听障儿童个性化发展,在评估指导下的康复不但使听障儿童受益,同时也有利于提高康复专业人员精准服务的水平。

        2 听障儿童早期康复教育的原则

        2.1 助听设备的优化是重中之重

        助听器或人工耳蜗等助听设备为听觉康复训练提供了重要基础,但这只是第一步,助听设备的助听效果更加关键。只有助听效果好,听障儿童才能听得见、听得清,听觉康复训练才能顺利进行;如果助听效果不佳,听觉康复训练只能事倍功半。家长要通过改善家庭声学环境,每日对助听设备进行检查,在日常生活活动中随时观察儿童的听觉反应等措施,使儿童在一日生活中处于良好的助听状态。

        2.2 建立个别化家庭康复计划

        在康复专业人员的指导下,以家庭为本位,强调家长和家庭其他成员在听障儿童自然生长环境中的持续支持和自然示范、强化作用,不断促进听障儿童听觉言语行为的培建和发展,依据听障儿童的实际情况制定阶段性康复目标,选择不同的康复策略,使其在自然生活实践中体验和学习语言。

        2.3 重视家长的培训

        帮助家长培建健康积极的心理,建立正确的康复教育观念,熟悉有关听障儿童的教养与康复知识,掌握家庭康复教养技巧,改变自身的行为与习惯,提升家庭教养质量,营造有利于听障儿童全面康复的环境与氛围,其内涵包括良好家庭环境的营造、基本生活常识和技能的培养、健康身心素质的培养、行为规范的建立、智力开发与兴趣培养、听觉言语康复策略与技能的运用、问题行为的管理与矫正等。依据康复阶段的不同需求,指导内容和方法可有的放矢。

       2.4 以听觉言语康复为重点,注重全面发展

       听障儿童康复的最终目标是让儿童能平等参与社会生活,提高生活质量。进行听觉言语康复是实现这一目标的重要条件,但还不够,除了让听障儿童能听会说外,还需要关注其认知、情绪、行为等其他方面的发展,这些方面密切相关、互相促进,有利于听障儿童全面康复。

         2.5 听觉训练和语言训练相结合

        根据健听儿童听觉语言发展的规律可知,听是说的基础,儿童在说出第一个词之前积累了大量的听觉经验。因此,听觉训练是语言训练的基础。但正如健听儿童的听说发展规律一样,儿童在开始学说话之后,还在不断地学习听;听是说的重要前提,而说又反过来促进听,儿童的听、说能力是共同向前发展的。同样,听障儿童的听觉训练和语言训练也是相辅相成的,处理好两者之间的关系,可促进听障儿童更快地发展。

        2.6 重视评估在康复中的作用

        评估是制定适宜康复目标和实施计划的基础,康复过程中的动态评估有助于监控康复效果,还能帮助调整康复目标和计划。因此,家长一方面要积极配合听力师、康复人员对听障儿童进行各项评估;另一方面要学会如何填写评估问卷,准确反映听障儿童在日常生活中的听觉语言发展情况。

        3 低龄听障儿童康复效果评估

        目前我国对3岁以内听障儿童的康复评估尚未形成体系,康复专业人员为满足听障儿童早期干预的急需,多借用国外的评价方法及标准对我国低龄儿童康

复效果进行评测。国内有学者通过对部分应用于低龄儿童的评估量表在健听儿童中进行了标准化研究取得成效。在此基础上,笔者有幸在执行卫生行业科研

专项项目(201202005先天性耳聋的听觉言语康复技术体系研究中,通过对来自北京、上海、深圳、安徽、陕西等5省市11703岁听障儿童听力补偿和重建后的康复效果进行听觉能力、语言能力和学习能力跟踪评估,获得了03岁听障儿童听觉言语发展规律并验证评估方法的可行性。现将目前常用的低龄儿童康复效果评估量表做简要介绍。

    3.1 听觉能力评估

    3.1.1   问卷评估    
      
问卷评估可帮助了解听障儿童配戴助听设备后在日常生活中真实的听觉表现,尤其适用于年龄较小、无法配合其他形式评估的小龄儿童,因而越来越受到关注。目前国内外对于03岁听障儿童经常使用的几种听觉评估问卷包括小龄儿童听觉发展问卷LittlEARS auditoryquestionnaire,LEAQ)、婴幼儿有意义听觉整合量表(infant-toddlermeaningful aduitory integration scale,ITMAIS)、听觉行为分级标准(categories ofauditory performance,CAP)、家长对儿童听觉/口语表现的评估问卷(parents’evaluationof aural/oral performance of children,PEACH)及教师对儿童听觉/口语表现的评估问卷(teachers’evaluation of aural/oral performance of childrenTEACH)等。

      3.1.1.1  小龄儿童听觉发展问卷(LEAQ):LEAQ35道题,包括接受性听觉行为语义性听觉行为表达性语言行为”3个维度,考察儿童对各种声音(环境声、语言声、音乐声)的察觉、定向、区分、理解能力及咿呀学语、模仿等前语言行为。该问卷适用于评估听觉年龄为2岁以内的儿童。由于每道题描述的情景很具体,且有示范举例,所以容易理解;加上计分方法简单(每道题选择10计分),该问卷由家长自行填写即可,使用非常方便。该问卷自2004年开发以来已在多个国家应用,我国于2009年开发了中文版并建立了中国健听儿童常模。

      3.1.1.2    婴幼儿有意义听觉整合量表(ITMAIS)IT-MAIS10道题,包含发声情况对声音的察觉能力对声音的辨别和理解能力”3个维度。该问卷适用于3岁以内的儿童。IT-MAIS每道题根据听觉行为出现的概率打分,从未出现0分,“25%的概率出现1分,“50%的概率出现2分,“75%的概率出现3分,“100%的概率出现4分,分数越高,表示听觉能力越强;问卷满分40分。问卷测试需采用访谈方式,由评估人员逐题向家长解释题意,同时要求家长举出具体的事例以帮助评分更准确。该问卷是国际通用问卷,2013年建立了中国健听儿童常模。

    3.1.1.3 CAP[5]CAP8条项目,每条项目对应一个听觉级别,级别0最低,表示听障患者对环境声或说话声没有注意到;级别7最高,表示听障患者可以和认识的人打电话。该问卷对被评估者的年龄和言语能力没有特别要求,适用年龄跨度较大;但正因为如此,该问卷分级较粗,难以反映短期内听障儿童的听觉变化。

    3.1.1.4 PEACHTEACH:这两种问卷各包括13道题,分别由与听障儿童接触最密切的家长或康复教师,以日记的形式记录儿童对环境声的察知以

及在安静和噪声环境下对单词、短语、句子、段落的识别和理解情况,然后根据记录内容计分,可反映听障儿童在日常生活学习中的听觉言语能力现状与发展。2007年,在香港大学McPherson教授的协助下,中国聋儿康复研究中心开发了这两种问卷的简易版,每种问卷仅为7道题。简易版问卷在我国聋儿康复系统应用普遍。

    3.1.2   听觉能力评估词表     言语听觉能力评估是通过儿童在安静环境及有背景噪声环境中的言语识别得分来判断助听效果。此类评估一般适用于年龄在2岁以上、具备一定听觉语言能力的听障儿童。目前国内应用较多的有林氏六音识别测试、听力障碍儿童听觉能力评估词表、早期言语感知测试(Early SpeechPerception testESP)等。

    3.1.2.1   林氏六音测试:林氏六音包含muaishs6个刺激音,涵盖了低频(mu)、中频(ai)、高频(shs)言语声。评估者可在不同距离(如0.5m1 m2 m)处对听障儿童进行分耳测试,快速、简要判断其左、右耳对不同频率语音的识别情况。该方法因操作简便、耗时少,常作为日常检测助听设备的手段之一。

    3.1.2.2   听力障碍儿童听觉能力评估词表:该词表包括自然声响识别、语音识别(又分为韵母识别和声母识别)、数字识别、声调识别、单音节词识别、双音节词识别、三音节词识别、短句识别和选择性听取等9项内容。由于该词表所有测试声/词语均有对应图片,方便儿童采用听声识图的反应方式,因而年龄较小的、具有一定听觉语言经验的听障儿童即可使用。对于23岁听障儿童,多选用其中的韵母识别、声母识别、双音节词识别测试进行评估。

    3.1.2.3   早期言语感知测试(ESP):该测试包括4项,第1项是音节感知测试,用于评估受试者对言语声的感知能力;第2项是单词音节感知测试,由12个单词组成,其中包括单音节词、扬抑格词、扬扬格词和三音节词;第3项是扬扬格词识别测试,包括12个扬扬格词;第4项是单音节词识别测试,这些单音节词有相同的辅音。国内郑芸等开发了中文版MESP,采用听

声指图的方式,对2岁以上儿童进行测试。

      综上,低龄儿童常用的听觉评估方案见表1

 

                             1        03岁听障儿童听觉能力评估方案


序号                             评估项目                                                       评估对象


 1                        纯音听阈、助听听阈                                            所有儿童

 2                 小龄儿童听觉发展问卷(LEAQ)                               3岁以内儿童

 3               婴幼儿有意义听觉整合量表(IT-MAIS)                       3岁以内儿童

 4                     听觉行为分级标准(CAP)                                        所有儿童

 5                家长/教师对儿童听觉口语表现的

          评估问卷(PEACH/TEACH                                  所有儿童

 6                            林氏六音测试                                                    所有儿童

 7                  听力障碍儿童听觉能力评估词表                            2岁以上儿童

 8                    早期言语感知测试(MESP                              2岁以上儿童



 

      3.2  语言能力评估

      3.2.1  问卷评估

       3.2.1.1  有意义使用言语量表(Meaningful Use of Speech Scale, MUSS):该问卷包括10个题目,考察听障儿童的发声、语言清晰度、语言表达策略等。和IT-MAIS一样,MUSS每道题根据言语行为出现的概率打分,从未出现0分,“25%的概率出现1分,“50%的概率出现2分,“75%的概率出现3分,“100%的概率出现4分,分数越高,表示言语能力越强;问卷满分40分。问卷测试需采用访谈方式,由评估人员逐题向家长解释题意,同时要求家长举出具体的事例以帮助评分更准确。

        3.2.1.2   言语可懂度分级问卷(speech intelligibility ratingSIR):该问卷共5个项目,每个项目对应一个言语级别,级别1最低,表示连贯的言语无法被理解、口语中的词汇不能被识别、患者日常交流的主要方式为手势;级别5最高,表示连贯的言语可被所有聆听者理解、在日常环境中患者的语言很容易被理解。和CAP相同,SIR问卷分级较粗,难以反映短期内听障儿童的言语能力变化。

        3.2.2  语言能力评估词表常采用《听力障碍儿童语言能力评估标准及方法》进行测试。该评估工具共包括语音清晰度、听话识图、模仿句长、看图说话、主题对话等5个分测验。该评估题库的编制是依据汉语语言的结构及使用规律,将健听儿童在各年龄段上的语言发育指标作为参照,将语言年龄(即健听儿童的实际年龄)作为评估标准,评估内容具有明显语言发展意义的特征,通过评估可获知听障儿童的语言年龄并以此衡量其语言理解能力、表达能力、语法能力、发音水平及语言的使用能力等,通过评估各项语言能力发展是否平衡、是否达到预期的语言康复目标,从而为下一步康复方案的制订、康复策略的选择提供依据。对于3岁以内儿童,常进行语音清晰度、听话识图、模仿句长3项。该评估词表已通过国家十一五课题的标准化研究,作为康复效果评估的一个重要指标在国内康复系统广泛使用。

         综上,听障儿童语言能力评估方案见表2

                              2          03岁听障儿童语言能力评估方案


 序号                                 评估项目                                        评估对象


     1                      有意义使用言语量表(MUSS             1岁以上儿童

     2                         言语可懂度分级标准(SIR                1岁以上儿童

     3                      听力障碍儿童语言能力评估词表              1岁以上儿童



 

     3.3 学习能力评估

     听障儿童的康复评估除了听觉、语言外,其学习、认知能力等方面也需要评估。对于3岁以内的听障儿童,国内多采用格雷费斯发育量表。2010年山

西医科大学与中国聋儿康复研究中心对Griffith精神发育量表进行修订,编制了《中国婴幼儿精神发育量表(Mental Development Scale of Chinese 

InfantMDSCI)》,用于对03岁婴幼儿进行精神发育评估。该量表分为运动、个人与社会、听力语言、手眼协调、操作、推理6个能区,可以全面反映儿童各方面能力发展情况。测验时以月为单位,计算各能区的精神发育年龄,然后计算总精神发育年龄。对疑有精神智力发育迟缓(MDSCI测验精神发育商<70)或有异常心理行为表现的患儿,建议到专业机构行进一步观察和诊断。评估结果可为个别化康复方案的制订提供依据并帮助家长建立客观合理的心理期望值。

   随着科技的进步和康复理念的转变,尤其是听障儿童早期干预的全面实施,康复效果会越来越好,更多的听障儿童将从中受益。



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