专业丨口腔科急诊处理完全攻略

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楼主 2019-01-16 05:44:26
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来源:百度文库

作者:葛巍立(浙江省口腔医院)

常见口腔科急诊



拔牙后出血、牙龈出血

急性牙髓炎、急性根尖周炎、急性牙周炎、牙周脓肿

急性冠周炎、间隙感染

颞颌关节脱位

口腔颌面部外伤

晕厥、局麻药物中毒、低血糖昏迷、窒息、过敏性休克、高血压急症、心脏急症、循环呼吸停止



国外1例报道



15岁女性患者因下颌磨牙折裂需在局麻下拔除。

患者以直立位坐在牙科椅上接受下牙槽神经阻滞麻醉(2%利多卡因和1:100000肾上腺素)。当针头刺入粘膜时,医生和助手发现患者晕厥了。

医生立即叫助手给患者吸氧,并拨打急救电话。

6分钟后赶到的急救人员发现意识丧失的患者仍然处于直立位,迅速将患者置于仰卧位,并立即为患者实施基本生命支持疗法(BLS)并进行三次除颤,但没有成功。静脉注射1:10000的肾上腺素,同时进行BLS,又给予三次除颤,但仍未成功。再次静脉注射肾上腺素,同时进行BLS,再次除颤后成功。

患者由于脑缺氧时间过长,她的神经功能遭到了永久的损害。在患者21岁,但她的智力水平只有3岁,而且似乎再也不会变化了。



处理不当→→医疗纠纷

遇上了!

怎么办?





安全保障


成立急救应急小组

制定各种急诊处理预案


有条件者设置抢救室 购置抢救设备


常备急救药品




晕厥



l 由脑缺血、缺氧引起的一种突然发作历时短暂的意识丧失

l 典型表现:面色苍白、神志消失和突发性瘫倒

l 先兆症状:头晕、眼花、恶心、出冷汗

l 晕厥原因:心源性晕厥、血管减压性晕厥、直立性低血压性晕厥、精神性晕厥

l 血管减压性晕厥:多见于年轻体弱女性,因情绪紧张、惊恐、疼痛、饥饿、疲劳、站立过久、看见出血等而发生



临床特征


晕厥的临床特征是发作性、短暂意识丧失

晕厥发作一般具有以下过程:

发作前:多数病人感头晕、视物模糊、耳鸣或听力减退、全身无力、面色苍白、恶心、出汗、腹部不适等症状,可持续数秒至数10秒

发作时:多数病人感眼前发黑,有短暂意识丧失(多在5秒内),同时全身肌肉松弛,跌倒在地;发作时伴血压下降,少数意识丧失持续时间超过15秒者,可出现抽搐、呼吸暂停、心率减慢、瞳孔散大、尿失禁等

发作后:多数患者数秒即恢复意识,可伴有面色苍白、恶心、头晕和全身无力等,经休息可缓解,不留任何阳性体征



晕厥的处理



l 停止操作、放平牙椅、松解衣扣

l 平卧并取头低足高位

l 注意血压、脉搏、呼吸变化

l 吸氧、刺激人中

l 静注高渗葡萄糖20---40ml

l 处理原发疾病

l 呼吸循环停止时按心跳骤停处置

心电监护,及时请相关科室会诊


★ 注意

l 在知觉未恢复前,不能给任何饮料或服药。如有呕吐,应将病人的头偏向一侧。



发热处理



l 尽快查出发热原因,及时作病因治疗,在未查明病因前,原则上不用或慎用退热药物和抗生素。

l 下列情况须作紧急降温处理:①体温超过39℃ ②高温中暑 ③高热并惊厥。

l 具体措施包括:⑴物理降温:25%~50%酒精擦浴:采用冷毛巾湿敷额部,每5~10min更换一次,或用冰袋置于额、枕后、颈、腋或腹股沟处降温。⑵药物降温:口服复方阿司匹林(0.5/次),肌注复方氨基比林(2-4ml)。亦可用激素,百服宁,或消炎痛栓半颗。小儿用小儿百服宁、布洛芬、泰诺灵口服。对于伴有惊厥、谵妄者可应用冬眠疗法(氯丙嗪5mg,异丙嗪50mg,哌替啶100mg,5%GS 250ml)。

局麻药物中毒

l 血内局麻药物浓度骤然升高引起的一系列毒性症状,多见于体质较差的老年、小儿患者

l 中枢神经症状:头痛、头晕,耳鸣、嗜睡、视物模糊、复视、言语不清、精神错乱

l 周围神经症状:舌或唇麻木,全身肌肉惊厥—强直阵挛性惊厥—呼吸运动困难——危及生命


诊 断


临床表现:



局麻药物中毒的治疗


发生惊厥时要注意保护病人,防止意外损伤

保持呼吸道通畅,吸氧,辅助呼吸

静注安定 2.5mg—5mg

维持血流动力学稳定,低血压时麻黄碱升压扩容,心律失常对症处理

严重惊厥由麻醉医生使用肌松药物



预 防


防止注射太快

防止短时间内用药太多

防止注入血管

注意炎症组织

注意年龄和体质



小剂量局麻药物引起全身过敏反应


症状:面色苍白—皮肤湿冷—肢端紫绀—脉搏细弱—血压下降—神志模糊—昏迷—呼吸抑制—心搏骤停—死亡 平卧不用枕头、保暖、吸氧

0.1% 肾上腺素 0.5mg—1mg 皮下或肌肉注射

氢化可的松 200mg—300mg 静注

异丙嗪 50 mg 肌注或静注

10%葡萄糖10—20 ml静注

呼吸困难时控制呼吸


血糖过低引起暂时性昏迷状态


症状:面色苍白、虚汗淋漓、神志不清、脉搏浅快、呼吸急促

治疗:

平卧

50%葡萄糖 10—20 ml静输

口服糖水


窒息


阻塞性窒息

异物阻塞:血凝块、碎骨片、碎牙片及其他异物堵塞咽喉部而造成窒息,尤其是病员意识丧失时更易发生。 组织移位:颌骨骨折的移位以及舌后坠而阻塞呼吸道。肿胀压迫:常因炎症、损伤、术后出血造成口底、舌根、咽喉部、颈

部等组织水肿或血肿压迫喉或气管发生窒息。

吸入性窒息 主要见于昏迷病员直接将血液、涎液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管或肺泡内而至窒息。

窒息的症状

窒息的前驱症状:病员烦躁不安、出汗、口唇发 绀、鼻翼扇动、吸气困难。

严重者可见三凹征:锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙吸气时出现明显的凹陷。

随之可发生脉弱、血压下降、瞳孔散大等危象以至呼吸停止。

阻塞性窒息的急救

迅速用手指掏出或用吸引器吸出堵塞物,同时改变体位,采取头低侧卧位或俯卧位,并继续清除堵塞物,以解除窒息。

因舌后坠而引起窒息的病员,在舌尖后2cm正中处用粗线缝针穿过全层,将舌牵引至口腔外,并将牵引线固定于绷带或衣扣上,应急时,也可直接用拉舌钳等将舌拉出,以解除舌后坠。


阻塞性窒息的急救


对上颌骨骨折下垂移位的病员,在迅速清除口腔内分泌物或异物的同时,可用压舌板置于两侧前磨牙部位,加压使上颌骨上提,并将两端固定于绷带上,不仅可以解除窒息,而且可以达到部分止血的目的。

对咽喉部肿胀压迫呼吸道的病员,可从口腔或鼻腔插入通气管,以解除窒息。

如有喉水肿可立即给以地塞米松510mg肌注或静 脉推注,或氢化考的松200mg静脉滴注。

若情况紧急,以上方法不能解除窒息时,可用16号针头由环甲膜刺入气管内,暂时解除窒息,随后再作气管切开,或直接行紧急气管切开术。

吸入性窒息的急救

应立即进行气管切开术,切开后通过气管迅速吸出分泌物及其他异物至解除窒息为止。

环甲膜切开术

病员头后仰。

摸清甲状软骨和环状软骨间的凹陷。一手夹持固定该部位气管。

沿环状软骨上缘,用尖刀横行切开皮肤、皮下组织和环甲膜。

立即用刀柄撑开切口,解除呼吸困难。

插入气管套管或麻醉用气管插管,保持呼吸道通畅。插管一般不宜超过48h,否则易导致环状软骨损伤,继发喉狭窄,故应在48h内行常规气管切开术,将环甲膜切开的创口予以复位缝合。

气管切开术

病员仰卧,肩部垫高,头尽量后仰,并保持正中位。颈部皮肤常规消毒铺巾。1%利多卡因局部浸润麻醉,如遇紧急情况可不麻醉。

在环状软骨下缘、胸骨切迹上方直线切开。

切开皮肤、皮下组织,用血管钳或组织剪沿颈白线插入分离颈筋膜中层及胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。

显露甲状腺峡部后向上推开。

显露气管,确认无误后,用尖刀将34气管环挑开,亦可梭形切除部分气管软骨。

用气管扩张器将气管撑开后,迅速插入适宜大小的气管套管;此时如有分泌物应予以吸除,并置入内套管。

用丝线置于气管套管内,观察丝线是否随呼吸飘动,以证实套管是否插在气管内。

将套管两端线带绕至颈后部,打死结固定,松紧以插入一横指为宜;或将线带缝合固定于颈前皮肤上。用凡士林纱布和干纱布垫于外套管下方及四周。

过敏性休克

接触过敏源后出现胸闷、气促、脉搏细速、四肢湿冷、烦躁不安、面色苍白、冷汗、紫绀,严重者出现喉头水肿、血压下降、抽搐、大小便失禁等。



病 因


药物过敏

绝大多为青霉素

常在用药过程中发生,与药物的剂量无绝对关系

任何药物都有发生过敏的可能!

食物过敏

蚊虫叮咬

放射影像用对比剂

其他



临床特征


过敏性休克一般呈闪电发作

常在15分钟内发生,少数可在30分钟甚至数小时后才发生

心血管系统

脸色苍白、全身大汗、心慌、四肢厥冷等

心率加快、血压下降或不能测出、脉搏微细,严重时心脏骤停

呼吸系统

胸闷、呼吸困难、哮喘、唇绀、声嘶、喉头紧缩等

可有肺水肿发生



临床特征


中枢神经系统

神志淡漠或烦躁不安

严重者立即昏迷、两便失禁,甚至抽搐

皮肤

荨麻疹

皮肤潮红


急救措施


立即中断过敏源继续进入体内,患者平卧:

如过敏性休克发生于药物注射中,立即停用所有药物

如发生于昆虫螯刺之后,应持小镊子轻轻将毒囊拔除,切勿用手指去拔,否则会挤压毒囊,使毒液大量排入体内而加重休克

如怀疑食物所致,立即停止摄入致敏食品

如怀疑由空气中某些吸入性过敏原所致,立即打开门窗,使吸入性过敏原迅速飘散,或将患者转移,脱离存在化学或其他气体致敏原的环境

呼吸支持:

保持气道通畅,保证足够的通气和氧合

应用鼻塞或面罩吸氧

必要时,行气管插管和机械辅助通气

建立静脉通道和积极补充血容量:

通常宜快速、大量输液,以改善微循环和促进过敏物质排泄

如有肺水肿,应减慢输液

必要时,给予血管活性药物

病情危重时监测CVP,调整补液量

肾上腺素:

剂量:0.51 mg,肌注或皮下注射,紧急情况下可静脉注射

必要时,每1015分钟重复注射或静滴肾上腺素,直至病情稳定

糖皮质激素:

氢化可的松:100200 mg,静滴

甲基强的松龙:4080 mg,静注

地塞米松:1020 mg,静注

抗过敏药物:

H1受体阻滞剂:

异丙嗪:2550 mg,肌注或静注

苯海拉明:2550 mg,肌注

H2受体阻滞剂:

西咪替丁:200600 mg,静滴

雷尼替丁:150300 mg,静滴

钙剂:

5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙1020 ml加入25%葡萄糖液中缓慢静注

对症处理:

支气管痉挛时,雾化吸入β2受体激动剂(如万托林)

休克改善后治疗

密切观察24小时

强的松片:2030 mg/d,分次口服

抗过敏药:开瑞坦、扑尔敏等

补充维生素C

药物

剂 量

起效时间/停药后持续时间

副作用及注意事项

硝普钠

0.5~10 μg/(kg.min)静滴

即刻/2~3分钟

恶心、呕吐、硫氰酸盐中毒、高铁血红蛋白血症,输液系统需遮光

硝酸甘油

5~200 μg/min静滴

2~5分钟/5~10分钟

头痛、心动过速、面潮红

乌拉地尔

12.5~25 mg静注;或0.05~0.4 mg/min静滴

1~5分钟/2~8小时

恶心、头晕、直立性低血压

尼卡地平

0.5 μg/(kg.min)开始,剂量逐步增量或减量

1~5分钟/15~30分钟

心动过速、恶心、呕吐、头痛,颅内压增高

酚妥拉明

先5~10 mg静注,继以0.2~0.5 mg/min静滴

1~2分钟/10~30分钟

直立性低血压、心动过速

拉贝洛尔

20~40 mg静注;或0.5~2 mg/min静滴

5~10分钟/2~6小时

支气管痉挛、直立性低血压、心动过缓、心脏传导阻滞

艾司洛尔

0.5 mg/kg静注;或0.05

1~5分钟/15~30分钟

心脏传导阻滞、心力衰竭、支气管痉挛




高血压亚急症



高血压亚急症时,不主张使用硝苯地平(心痛定)含服

这是由于硝苯地平含服降压太快,降压程度不可预见,可引起严重的并发症

1996年FDA就建议在使用硝苯地平治疗高血压亚急症时,应特别注意

高血压亚急症治疗的常用口服药物

药物

剂量

作用开始/停药后持续时间

副作用及注意事项

卡托普利

25 mg口服,1~2小时后可重复;或25 mg舌下含服

口服15~30分钟/6~8小时

舌下10~20分钟/2~6小时

低血压、双侧肾动脉狭窄患者可诱发急性肾衰

拉贝洛尔

200~400 mg口服,每2~3小时可重复给药

1~2小时/2~12小时

支气管痉挛、心脏传导阻滞、立位低血压

可乐定

0.1~0.2 mg口服,需要时每1小时重复给药,总量0.6 mg

30~60分钟/8~16小时

低血压、倦睡、口干


心脏急症




l 心搏骤停的高危因素

l 心搏骤停幸存者,一年内50%复发

l 有室速发作史,复发危险率较高,病死率20%-40%

l 急性心肌梗死,国外统计猝死患者,AMI占75%

l 冠心病,猝死患者尸解,90%为冠心病,50%为生前无症状

l 冠心伴室早,频发(>10个/h),复杂(成对、连续3个)

l 左室肥厚,肥厚梗阻心肌病,猝死是最常见死因

扩张性心肌病、心衰、心律失常致心搏骤停占47%,心功能Ⅱ-Ⅳ级发生不明原因晕厥是预测猝死可靠指标



心搏骤停的处理



首要: CPR、电击、气道管理

次要:药物


评估病人的反应性

评估意识:以区别正常入睡与昏迷

*拍肩膀,禁忌剧烈 摇晃病人

*大声询问


安置病人体位:

*进行CPR之前,首先将病人仰卧位放到硬质的平面。




脉搏检查




颈动脉

Airway 开放气道


头后仰-抬下颌手法


下颏前冲手法


注意事项



CPR中每次开放气道时,复苏者应查看患者口腔有无异物并予以清除,简单的查看不应延长通气和30次胸外按压的时间


手指挖除异物的手法仅在专业人员看见固体异物梗阻于昏迷患者的气道时运用(不确定级别),未见异物时不提倡常规盲目挖异物,因其可能对患者或复苏者有害



Breathing人工呼吸




评估呼吸


Circulation心脏按压




除 颤


用物准备:除颤仪、导电糊、抢救车

适应对象:室颤、无脉搏室速

步骤:

l * 确定心律

l * 开启除颤仪,选择Paddles导联

l 涂导电糊(C字形)

l * 选择合适电量

l * 放置电极板

l * 充电

l * 清场,确认没有人靠近床边

l * 电极板紧贴皮肤后,放电,

l 紧接着继续CPR 5个循环

评估心律及除颤效果




电击能量



l 初次除颤与随后使用的剂量:

l --成人:单相波:360J;双相截顶指数波:150-200J;双相直线波:120J;不明确为何类型的双相波机器时用200J

l --儿童:单相和双相波均为:初次2J/kg,随后建议用2-4J/kg(与初次相同或更高剂量),建议使用儿童电极片,如无条件,也可用成人电极片替代



电极位置



1、右侧电极板放在病人右锁骨下方,左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。

2、当胸部有植入性装置时,电极应该放在正常距该装置2.5cm的地方。

3、切忌将电极板直接放在治疗性贴片的上方,移去贴片并将此处擦拭干净。

4、如果病人大量出汗,则在连接电极板和试图除颤前,应迅速将病人胸部擦干。


强调1次除颤后立即进行CPR

l 连续除颤浪费时间,导致有效胸外按压中断时间的延长,3次除颤导致时间延搁达37秒。

-所有复苏者应在1次除颤后立即开始CPR,从胸外心脏按压开始做。应先行5个循环(约2分钟)的CPR后再评估节律,并按需要再次除颤,随后应每2分钟一次检查节律。



复苏是否有效的指标



l 颈动脉搏动

l 每一次按压,可扪及颈动脉一次搏动,说明按压有效

l 每一次按压,不能扪及相应的颈动脉搏动,说明按压无效,需改进操作手法

l 停止按压,仍可扪及明显的颈动脉搏动,说明心搏已经恢复

l 停止按压,即无颈动脉搏动,说明心搏未恢复,应继续按压

l 瞳孔

l 瞳孔由大变小,对光反射从无到有,从迟钝到活跃,说明复苏有效

l 瞳孔逐步由小变大,对光反射逐步消失,则说明复苏无效

脑组织逐步恢复迹象

l 病人开始挣扎

l 肌张力增加

l 吞咽动作出现

l 眼球自主活动

l 自主呼吸出现并逐步规则和加强



新指南的主要改变



根据29个国家的356名复苏专家经过36个月的分析、讨论。

对277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据的总结。

1继续强调高质量的心肺复苏

2心肺复苏程序:A-B-C更改为C-A-B

3生存链中添加第5个新环节强调心脏骤停后治疗

4新增两个部分:心脏骤停后治疗及培训、实施和团队


继续强调高质量的心肺复苏


2005旧

以每分钟大约100次的速率按压。

成人胸骨按下约4至5厘米;婴儿和儿童将胸部按下胸部前后径的三分之一


2010新

按压速率至少为100次/分,保证每次按压后胸部回弹,尽可能减少胸外按压的中断,避免过度通气

成人胸骨按下至少5厘米;婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之 一(婴儿大约为4厘米,儿童大约为5厘米)



更改的理由



心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否自主循环(ROSC)以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。

给予更多的按压可以提高存活率。

不仅强调足够的按压速率,还强调尽可能的减少中断的时间和次数。

心肺复苏程序:A-B-C更改为C-A-B



更改的理由



在 A-B-C 步骤中,胸外按压往往会因施救者开放气道、口对口人工呼吸、取得保护装置等原因受到延误。更改为C-A-B 程序可以尽早开始胸外按压。

胸外按压几乎可以立即开始,而确定头部位置并进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间。

目前虽无证据证明先进行30次按压而不是2次通气可以提高存活率,但胸外按压可以产生血流。如有旁观者尝试胸外按压,比较不进行胸外按压,可以提高存活率。


更改后会鼓励更多施救者立即实施CPR!



医务人员都以团体形式工作



进一步强调以团队形式给予心肺复苏,因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队参与,由不同的施救者同时完成多个操作。

例如,一名施救者立即开始胸外按压,另一名施救者拿到自动体外除颤器 (AED) 并求援,而第三名施救者开放气道并进行通气。



取消“看、听和感觉呼吸”



2010新

取消程序中在开放气道后“看、听和感觉呼吸”的评估环节”

2005旧

“看、听和感觉呼

吸”用在开放气道

后评估呼吸

更改的理由

通过采用“首先进行胸外按压”的新程序,会在成人患者无反应且不呼吸或无正常呼吸时(即,无呼吸或仅仅是喘息)实施心肺复苏并开始按压。所以检查是否发生心脏骤停时会同时快速检查呼吸。



生存链中添加第5个新环节



成人生存链

1.立即识别CA并启动急救系统

2.尽早CPR,并强调胸外按压

3.快速除颤

4.有效的高级生命支持

5.综合的心脏骤停后治疗


★ 记住!

评估治疗效果,监测并记录生命体征、抢救过程。




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