【民生365】宿迁市2015年新农合管理办法

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楼主 2020-02-13 15:22:35
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一、参合对象

(一)辖区内农村居民(含农村中小学生)以户为单位参加户籍所在地的新型农村合作医疗。

(二)长期居住在乡镇的城镇居民和其他人员,可以参加当地新型农村合作医疗;已参加城镇职工、城镇居民等基本医疗保险的人员,不得参加新型农村合作医疗。

(三)在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵,可以参加当年度的新农合;婴儿自出生之日起十五个工作日内,父母为其申请参加新农合的,自出生之日起产生的医药费用纳入新农合基金补偿范围;出生后十五个工作日内未参加新农合的,自补办之日起发生的医药费用纳入新农合基金补偿范围。

(四)农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等医疗救助对象由统筹地区人民政府全部纳入新农合。

二、筹资标准

2015年全市新农合筹资标准为人均480元,其中个人缴费100元,各级财政补助标准380元。农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等民政救助对象个人应缴纳的费用,由县(区)财政部门从医疗救助基金中全额补助。

三、就医及转诊

(一)统筹区内实行自由转诊制度,鼓励首诊在基层。

(二)统筹区外转诊实施转诊备案制度。县级定点医疗机构收治的参合病人需要转诊到上级医院住院治疗的,首选市级定点医疗机构。对于确实需要转诊到市外其他医院住院治疗者,由转出医院(县级及以上)出具转诊证明,并到统筹区新型农村合作医疗管理办公室办理备案手续,备案有效期为15天。未办理转诊手续视为非正常转诊。转诊至市第一人民医院或市传染病医院不需审批。

(三)市区参合人员可在市区所有定点医疗机构中自主择医,需转诊市外治疗的,须经市第一人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、上海东方医院宿迁分院(特指心血管和骨科疾病)、市儿童医院(特指儿童先心病)、市传染病医院、宿迁市第三医院(特指精神病人)出具书面证明,并经市新型农村合作医疗管理办公室审核同意后方可按正常转诊补偿。

四、补偿范围及标准

(一)用药范围

一级及以上医疗机构用药范围依据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(2009年修订版)》执行;村卫生室(社区卫生服务站)用药范围依据国家基本药物目录和省增补基本药物目录执行;实施基本药物制度的医院用药范围依据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(2009年修订版)》以及国家基本药物目录和省增补基本药物目录执行。

(二)门诊补偿标准

1.普通门诊补偿

乡、村两级定点医疗机构门诊可补偿药费分别按45%50%比例补偿。乡镇定点医疗机构每人日门诊处方药费限额100元,村卫生室每人日门诊处方药费限额30元。村卫生室(社区卫生服务站)及实施基本药物制度的医院一般诊疗费6元,其中患者支付1元,其余5元从新农合基金中支付。乡镇、村定点医疗机构门诊不设起付线,参合人员年度补偿最高限额200元(含一般诊疗费)。

其他市内外医疗机构门诊就医费用不予补偿。

2.门诊特殊病种补偿

1)骨髓增生异常综合征、恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿,每人每年补偿最高限额6万元;慢性乙肝合并肝硬化、肾病综合征、系统性红斑狼疮、帕金森氏病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿,每人每年补偿最高限额4万元。

2)糖尿病、Ⅲ期高血压病、脑卒中后遗症、重性精神病等门诊可补偿费用,按80%比例予以补偿,每人每年补偿最高限额为4000元。重性精神病人在定点收治医院门诊费用方可补偿。

以上门诊特殊病种在市外医疗机构门诊就医的,按上述补偿标准的60%比例补偿。

上述门诊特殊病种患者凭借二级及以上医疗机构(精神病人由精神病专科医院)出具的住院病历、检查报告单和诊断证明到统筹区新型农村合作医疗管理办公室办理门诊特殊病种审批手续,经审批后方可享有门诊特殊病种补偿。

(三)住院补偿标准

1.起付线

在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院起付线分别为200元、600元、1000元、1500元。

2.补偿标准

1)一级定点医疗机构,住院可补偿费用减起付线后,余下部分按照85%比例补偿。实施基本药物制度的医院,其新农合补偿标准将根据基本药物制度实施情况予以调整。

2)二级定点医疗机构,住院可补偿费用减起付线后,余下部分按照80%比例补偿。

3)三级定点医疗机构,住院可补偿费用减起付线后,余下部分分2段补偿,1001-2万元(含2万元)的补偿比60%2万元以上的补偿比为70%

4)市外医院,住院可补偿费用减起付线后,余下部分分2段补偿,1501-2万元(含2万元)的补偿比为50%2万元以上的补偿比为60%

5)脑梗死首次发病按5500元实行限价管理,再次因脑梗死住院按一般病人补偿政策执行,纳入农村重大疾病医疗保障范围的其它疾病按省、市有关文件执行。

6)对医疗机构孕产妇住院分娩费用实行单病种限价管理,超过限价的部分由定点医疗机构承担。即:正常产和阴道手术助产一级医院1500元、二级医院1600元、三级医院1700元;剖宫产一级医院1800元、二级医院2200元、三级医院2600元。

符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩,按照上述住院补偿标准进行补偿,新农合补偿费用与住院分娩财政补助合计不超过实际发生费用。不符合计划生育政策的,不予补偿。

7)调整精神病人床日付费标准。一级医疗机构:1-2180元,3-12130元,13-20110元,20天以上100元;二级医疗机构:1-2230元,3-12150元,13-20120元,20天以上100元。将重性精神病人电休克治疗项目单独结算,按照80%比例予以补偿,不受床日付费限额限制。

8)调整急危重病人占比和择期手术术前天数。对有120急救分站的乡镇医疗机构急危重病人比例由原来的5%增加至7%。择期手术病人术前天数由原来的1天增加至2天。

3.对三级医疗机构部分病种实行按病种限价管理。

4.住院实际补偿所得金额与住院总费用相比低于保底补偿比例的,实施保底补偿。恶性肿瘤类病人保底补偿比例为50%,其它类疾病保底补偿比例为40%

5.市内各统筹区之间转诊,办理转诊审批手续的参合人员按正常补偿标准执行,未办理转诊审批手续的参合人员按照正常补偿标准的70%执行。转诊至市外医院,办理转诊审批手续的参合人员按照正常补偿标准的70%执行。未办理转诊审批手续的参合人员,按照正常补偿标准的40%执行,不实行保底补偿。

(四)传染病补偿标准。传染病实行集中收治,鼓励住院治疗。市区传染病人由市传染病防治中心统一集中收治,沭阳、泗阳、泗洪三县传染病人由县卫生行政部门指定1-2所医疗机构统一集中收治,门诊可补偿费用按50%比例进行补偿,每人每年最高补偿3000元;住院可补偿费用按80%比例进行补偿。在其他医疗机构发生的传染病门诊及住院费用不予补偿。

(五)鼓励使用中医中药治疗。使用中医中药治疗的,门诊和住院费用按本《办法》补偿标准进行补偿后,对病人使用的中药饮片费用再补偿30%,补偿总费用不得超过实际发生费用。牵引、针灸等治疗项目给予补偿。

(六)康复。将市人力资源社会保障局、市卫生局、市财政局、市民政局、市残疾人联合会等五部门《关于印发宿迁市将部分康复项目纳入基本医疗保障范围试行办法的通知》(宿人社发〔2012187号)规定的以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练等18项康复项目、0-6岁残疾儿童抢救性康复和肢体、视力残疾人及0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具纳入住院补偿范围。

(七)外伤。外伤病人按补偿标准的80%比例补偿。

(八)按照项目付费结算的定点医疗机构,费用标准按照原物价部门核定的标准执行。定点医疗机构调整服务价格结算要书面向新型农村合作医疗管理办公室申请,经新型农村合作医疗管理办公室调研并以书面形式批准后方可执行。

(九)大病保险。按照《宿迁市大病保险暂行办法》(宿政办发〔2013212号)有关规定执行。

(十)补偿封顶线。新农合费用每人每年累计补偿限额为17万元,包括住院费用11万元和门诊费用6万元。

(十一)补偿时间。新农合补偿原则上在一个自然年度内完成,特殊情况跨年度补偿不超过6个月。

五、不予补偿范围

(一)参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿,按床日、按病种付费的按照相关文件执行。定点医疗机构对参合人员使用目录外药品费用比例应予以控制。村卫生室必须全部使用基本药物目录内药品,一级医疗机构使用目录外药品费用不超过5%,二级医疗机构使用目录外药品费用不超过10%,三级医疗机构使用目录外药品费用不超过15%。定点医疗机构使用目录外药品必须事先告知并征得参合人员或直系亲属签字同意。

(二)按照规定应当由工伤或生育保险基金支付的费用;应由城镇职工和居民医疗保险支付的费用;应由第三人负担的费用;应由公共卫生负担的费用;境外就医的费用。

(三)在各级医疗机构发生的非基本医疗(主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等)的费用。

(四)未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目,以及擅自抬高收费标准所发生的费用。

(五)打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故(纠纷)、计划生育所需的费用。

(六)挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食(营养)费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费。

(七)各种减肥、健美及治疗雀斑、色素沉着、白发以及医学美容的费用;隆鼻、隆胸、重睑术、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、矫治牙列不整、治疗色斑牙、配眼镜、治疗近视,以及装配假眼、假发、假肢的费用;使用牵引器械、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋的费用;按摩、磁疗、热疗(肿瘤病人除外)的费用。

(八)各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测费用,商业医疗保险费、体疗费、男女不育、性功能障碍的检查治疗费。

(九)挂名住院或明显不符合住院条件的住院费用;住超标准病房,其超过普通床位标准的费用。

(十)在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的费用。

(十一)国家或省规定不予补偿的其他情形。

六、补偿办法

(一)参合人员在市内定点医疗机构门诊就医时需提供新农合证(卡),住院时需提供新农合证(卡)、身份证原件及复印件,门诊药费及住院费用实行现场结报。

(二)参合人员在市外发生的住院医疗费用,沭阳县、泗阳县、泗洪县参合人员材料由县新型农村合作医疗管理办公室审核并办理补偿手续;市区参合人员材料由市新型农村合作医疗管理办公室审核并办理补偿手续。

1.参合人员在申请补偿时需提供下列资料:新农合证(卡);身份证原件及复印件;市、县新型农村合作医疗管理办公室同意转诊批准表;就诊医院开具的有效票据(原件)、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结等。

2.外出打工或长期居住在市外的参合人员在外就医申请补偿时需提供下列资料:新农合证(卡);身份证原件及复印件;长期居住地村(居)委会或工作单位证明等;就诊医院开具的有效票据(原件)、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结等。

(三)定点医疗机构应将医疗费用补偿情况按月在本单位进行公示,乡镇新型农村合作医疗管理办公室应将医疗费用补偿情况按月在乡镇卫生院和村卫生室进行公示。

一、参合对象

(一)辖区内农村居民(含农村中小学生)以户为单位参加户籍所在地的新型农村合作医疗。

(二)长期居住在乡镇的城镇居民和其他人员,可以参加当地新型农村合作医疗;已参加城镇职工、城镇居民等基本医疗保险的人员,不得参加新型农村合作医疗。

(三)在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵,可以参加当年度的新农合;婴儿自出生之日起十五个工作日内,父母为其申请参加新农合的,自出生之日起产生的医药费用纳入新农合基金补偿范围;出生后十五个工作日内未参加新农合的,自补办之日起发生的医药费用纳入新农合基金补偿范围。

(四)农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等医疗救助对象由统筹地区人民政府全部纳入新农合。

二、筹资标准

2015年全市新农合筹资标准为人均480元,其中个人缴费100元,各级财政补助标准380元。农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等民政救助对象个人应缴纳的费用,由县(区)财政部门从医疗救助基金中全额补助。

三、就医及转诊

(一)统筹区内实行自由转诊制度,鼓励首诊在基层。

(二)统筹区外转诊实施转诊备案制度。县级定点医疗机构收治的参合病人需要转诊到上级医院住院治疗的,首选市级定点医疗机构。对于确实需要转诊到市外其他医院住院治疗者,由转出医院(县级及以上)出具转诊证明,并到统筹区新型农村合作医疗管理办公室办理备案手续,备案有效期为15天。未办理转诊手续视为非正常转诊。转诊至市第一人民医院或市传染病医院不需审批。

(三)市区参合人员可在市区所有定点医疗机构中自主择医,需转诊市外治疗的,须经市第一人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、上海东方医院宿迁分院(特指心血管和骨科疾病)、市儿童医院(特指儿童先心病)、市传染病医院、宿迁市第三医院(特指精神病人)出具书面证明,并经市新型农村合作医疗管理办公室审核同意后方可按正常转诊补偿。

四、补偿范围及标准

(一)用药范围

一级及以上医疗机构用药范围依据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(2009年修订版)》执行;村卫生室(社区卫生服务站)用药范围依据国家基本药物目录和省增补基本药物目录执行;实施基本药物制度的医院用药范围依据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(2009年修订版)》以及国家基本药物目录和省增补基本药物目录执行。

(二)门诊补偿标准

1.普通门诊补偿

乡、村两级定点医疗机构门诊可补偿药费分别按45%50%比例补偿。乡镇定点医疗机构每人日门诊处方药费限额100元,村卫生室每人日门诊处方药费限额30元。村卫生室(社区卫生服务站)及实施基本药物制度的医院一般诊疗费6元,其中患者支付1元,其余5元从新农合基金中支付。乡镇、村定点医疗机构门诊不设起付线,参合人员年度补偿最高限额200元(含一般诊疗费)。

其他市内外医疗机构门诊就医费用不予补偿。

2.门诊特殊病种补偿

1)骨髓增生异常综合征、恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿,每人每年补偿最高限额6万元;慢性乙肝合并肝硬化、肾病综合征、系统性红斑狼疮、帕金森氏病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿,每人每年补偿最高限额4万元。

2)糖尿病、Ⅲ期高血压病、脑卒中后遗症、重性精神病等门诊可补偿费用,按80%比例予以补偿,每人每年补偿最高限额为4000元。重性精神病人在定点收治医院门诊费用方可补偿。

以上门诊特殊病种在市外医疗机构门诊就医的,按上述补偿标准的60%比例补偿。

上述门诊特殊病种患者凭借二级及以上医疗机构(精神病人由精神病专科医院)出具的住院病历、检查报告单和诊断证明到统筹区新型农村合作医疗管理办公室办理门诊特殊病种审批手续,经审批后方可享有门诊特殊病种补偿。

(三)住院补偿标准

1.起付线

在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院起付线分别为200元、600元、1000元、1500元。

2.补偿标准

1)一级定点医疗机构,住院可补偿费用减起付线后,余下部分按照85%比例补偿。实施基本药物制度的医院,其新农合补偿标准将根据基本药物制度实施情况予以调整。

2)二级定点医疗机构,住院可补偿费用减起付线后,余下部分按照80%比例补偿。

3)三级定点医疗机构,住院可补偿费用减起付线后,余下部分分2段补偿,1001-2万元(含2万元)的补偿比60%2万元以上的补偿比为70%

4)市外医院,住院可补偿费用减起付线后,余下部分分2段补偿,1501-2万元(含2万元)的补偿比为50%2万元以上的补偿比为60%

5)脑梗死首次发病按5500元实行限价管理,再次因脑梗死住院按一般病人补偿政策执行,纳入农村重大疾病医疗保障范围的其它疾病按省、市有关文件执行。

6)对医疗机构孕产妇住院分娩费用实行单病种限价管理,超过限价的部分由定点医疗机构承担。即:正常产和阴道手术助产一级医院1500元、二级医院1600元、三级医院1700元;剖宫产一级医院1800元、二级医院2200元、三级医院2600元。

符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩,按照上述住院补偿标准进行补偿,新农合补偿费用与住院分娩财政补助合计不超过实际发生费用。不符合计划生育政策的,不予补偿。

7)调整精神病人床日付费标准。一级医疗机构:1-2180元,3-12130元,13-20110元,20天以上100元;二级医疗机构:1-2230元,3-12150元,13-20120元,20天以上100元。将重性精神病人电休克治疗项目单独结算,按照80%比例予以补偿,不受床日付费限额限制。

8)调整急危重病人占比和择期手术术前天数。对有120急救分站的乡镇医疗机构急危重病人比例由原来的5%增加至7%。择期手术病人术前天数由原来的1天增加至2天。

3.对三级医疗机构部分病种实行按病种限价管理。

4.住院实际补偿所得金额与住院总费用相比低于保底补偿比例的,实施保底补偿。恶性肿瘤类病人保底补偿比例为50%,其它类疾病保底补偿比例为40%

5.市内各统筹区之间转诊,办理转诊审批手续的参合人员按正常补偿标准执行,未办理转诊审批手续的参合人员按照正常补偿标准的70%执行。转诊至市外医院,办理转诊审批手续的参合人员按照正常补偿标准的70%执行。未办理转诊审批手续的参合人员,按照正常补偿标准的40%执行,不实行保底补偿。

(四)传染病补偿标准。传染病实行集中收治,鼓励住院治疗。市区传染病人由市传染病防治中心统一集中收治,沭阳、泗阳、泗洪三县传染病人由县卫生行政部门指定1-2所医疗机构统一集中收治,门诊可补偿费用按50%比例进行补偿,每人每年最高补偿3000元;住院可补偿费用按80%比例进行补偿。在其他医疗机构发生的传染病门诊及住院费用不予补偿。

(五)鼓励使用中医中药治疗。使用中医中药治疗的,门诊和住院费用按本《办法》补偿标准进行补偿后,对病人使用的中药饮片费用再补偿30%,补偿总费用不得超过实际发生费用。牵引、针灸等治疗项目给予补偿。

(六)康复。将市人力资源社会保障局、市卫生局、市财政局、市民政局、市残疾人联合会等五部门《关于印发宿迁市将部分康复项目纳入基本医疗保障范围试行办法的通知》(宿人社发〔2012187号)规定的以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练等18项康复项目、0-6岁残疾儿童抢救性康复和肢体、视力残疾人及0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具纳入住院补偿范围。

(七)外伤。外伤病人按补偿标准的80%比例补偿。

(八)按照项目付费结算的定点医疗机构,费用标准按照原物价部门核定的标准执行。定点医疗机构调整服务价格结算要书面向新型农村合作医疗管理办公室申请,经新型农村合作医疗管理办公室调研并以书面形式批准后方可执行。

(九)大病保险。按照《宿迁市大病保险暂行办法》(宿政办发〔2013212号)有关规定执行。

(十)补偿封顶线。新农合费用每人每年累计补偿限额为17万元,包括住院费用11万元和门诊费用6万元。

(十一)补偿时间。新农合补偿原则上在一个自然年度内完成,特殊情况跨年度补偿不超过6个月。

五、不予补偿范围

(一)参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿,按床日、按病种付费的按照相关文件执行。定点医疗机构对参合人员使用目录外药品费用比例应予以控制。村卫生室必须全部使用基本药物目录内药品,一级医疗机构使用目录外药品费用不超过5%,二级医疗机构使用目录外药品费用不超过10%,三级医疗机构使用目录外药品费用不超过15%。定点医疗机构使用目录外药品必须事先告知并征得参合人员或直系亲属签字同意。

(二)按照规定应当由工伤或生育保险基金支付的费用;应由城镇职工和居民医疗保险支付的费用;应由第三人负担的费用;应由公共卫生负担的费用;境外就医的费用。

(三)在各级医疗机构发生的非基本医疗(主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等)的费用。

(四)未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目,以及擅自抬高收费标准所发生的费用。

(五)打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故(纠纷)、计划生育所需的费用。

(六)挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食(营养)费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费。

(七)各种减肥、健美及治疗雀斑、色素沉着、白发以及医学美容的费用;隆鼻、隆胸、重睑术、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、矫治牙列不整、治疗色斑牙、配眼镜、治疗近视,以及装配假眼、假发、假肢的费用;使用牵引器械、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋的费用;按摩、磁疗、热疗(肿瘤病人除外)的费用。

(八)各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测费用,商业医疗保险费、体疗费、男女不育、性功能障碍的检查治疗费。

(九)挂名住院或明显不符合住院条件的住院费用;住超标准病房,其超过普通床位标准的费用。

(十)在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的费用。

(十一)国家或省规定不予补偿的其他情形。

六、补偿办法

(一)参合人员在市内定点医疗机构门诊就医时需提供新农合证(卡),住院时需提供新农合证(卡)、身份证原件及复印件,门诊药费及住院费用实行现场结报。

(二)参合人员在市外发生的住院医疗费用,沭阳县、泗阳县、泗洪县参合人员材料由县新型农村合作医疗管理办公室审核并办理补偿手续;市区参合人员材料由市新型农村合作医疗管理办公室审核并办理补偿手续。

1.参合人员在申请补偿时需提供下列资料:新农合证(卡);身份证原件及复印件;市、县新型农村合作医疗管理办公室同意转诊批准表;就诊医院开具的有效票据(原件)、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结等。

2.外出打工或长期居住在市外的参合人员在外就医申请补偿时需提供下列资料:新农合证(卡);身份证原件及复印件;长期居住地村(居)委会或工作单位证明等;就诊医院开具的有效票据(原件)、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结等。

(三)定点医疗机构应将医疗费用补偿情况按月在本单位进行公示,乡镇新型农村合作医疗管理办公室应将医疗费用补偿情况按月在乡镇卫生院和村卫生室进行公示。




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