【健康医学】强大专业的体检全科综检分析

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楼主 2020-03-30 15:12:12
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综检诊断 Impression

1.可疑冠心病 自发性心绞痛

双源CTA右冠状动脉软斑块 前降支心肌桥 对角支钙化斑

2.脑双侧半卵圆区及基底节区腔隙性梗死

老年脑改变 脑白质变性 眼底动脉Ⅰ级硬化 双侧颈动脉多发硬斑

3.心超左房左室轻度增大

心电图完全左束支传导阻滞

4.慢阻肺 支气管哮喘

肺通气功能极重度混合性减退 弥散功能重度减退 两侧胸腔少量积液 双肺散在炎症后遗灶

5.浅表萎缩性胃炎

伴胆汁反流 HP阴性

6.轻度贫血

血小板轻度降低

7.左侧甲状腺结节

8.血吸虫肝可能

9.肝多发囊肿

10.双肾多发囊肿

11.右肾结石 尿隐血1+

12.前列腺增生伴钙化

PSA轻度升高

13.右侧睾丸肿大

14.双眼白内障早期

15.右耳听力下降

16.鼻中隔轻中度右偏曲


简要病史 History of Admission Illness

近三月3次胸闷发作伴冷汗,休息10分钟缓解,血压间隙性升高5年,未服用药物,平时有哮喘呼吸困难,当地胸片提示慢支伴感染、心影增大,心电图提示早搏、左束支传导阻滞,无头晕,不吸烟不饮酒,睡眠食欲大小便均正常,父亲已故有肺部疾病,母亲已故不详。


体格检查 Physical Examination

身高164cm,体重60.7Kg,体重指数22.6,腹围85cm,臀围92cm,血压130/86mmHg,心率93bpm,甲状腺正常,无腹部压痛,无腹部肿块,关节活动正常,下肢无浮肿,肛检正常,右侧睾丸肿大,阴囊未见肿身高164cm,体重60.7Kg,体重指数22.6,腹围85cm,臀围92cm,血压130/86mmHg,心率93bpm,甲状腺正常,无腹部压痛,无腹部肿块,关节活动正常,下肢无浮肿,肛检正常,右侧睾丸肿大,阴囊未见肿大,前列腺II度肿大。


专科情况 Special Diagnosis

眼科:结膜正常,角膜正常,瞳孔正常,双侧晶状体轻度混浊,玻璃体无混浊,双眼近视弧形斑,动脉细,轻度动脉硬化。
五官科:无鼻出血,无打鼾,鼻中隔轻中度右偏曲,咽部正常,扁桃体正常,右侧听力下降,外耳道未见异常,鼓膜正常。


化验阳性结果 Test Positive Results

尿隐血:1+ ↑;

中性粒细胞分类数:74.8 ↑<50-70%>;

淋巴细胞分类数:14.1 ↓<20-40%>;

淋巴细胞绝对数:0.69 ↓<0.8-4x10^9/L>;

血红蛋白(HGB):120 ↓<131-172g/L>;

红细胞压积:0.363 ↓;

血小板计数(PLT):81 ↓<100-300x10^9/L>;

平均血小板体积:16.6 ↑<6-11.5fL>;

球蛋白:30.2 ↑<20-30g/L>;

尿素:7.5 ↑<2.5-7.1mmol/L>;

白蛋白/球蛋白:1.464 ↓<1.5-2.5>;

总前列腺特异性抗原(TPSA):6.6 ↑<0-4ng/mL>;

结合前列腺特异性抗原(cPSA):4.38 ↑<0-3.6ng/mL>;

游离前列腺特异性抗原(FPSA):2.22 ↑<0-0.95ng/mL>;


辅助检查结果 Special Exam of Area of Concern

CT肺部平扫:双肺散在炎症后遗灶。心影增大。左侧冠状动脉少许钙化。两侧胸腔少量积液,请结合临床进一步检查。

冠状动脉CTA(双源): 右冠状动脉软斑块,左冠状动脉前降支壁冠状动脉,对角支钙化斑。




上腹部平扫(双源):上腹部CT平扫肝、双肾多发囊肿,建议必要时MR复查。

电脑多导联心电图: 窦性心律(98次/分)完全左束支传导阻滞。

动态心电图: 窦性心律,完全性左束支传导阻滞,偶见正常QRS波。平均心率是78bpm,最小心率是59bpm,发生于00:57。最大心率是154 bpm,发生于05:10。大于2.0秒的停搏是0个。室性早搏有949个,呈多源性;有6阵室速和27次成对室早,有1阵室性三联律。有3次室性逸搏。室上性早搏有648个, 有37阵室上速和14次成对室上早,ST-T未见明显改变。

肺功能测定: 通气功能呈极重度混合性减退。残/总百分比增大。弥散功能重度减退。支气管舒张试验阴性。

睡眠呼吸血氧监测: 正常。

电子胃十二指肠镜检查:浅表萎缩性胃炎伴胆汁反流。

眼压、裂隙灯、眼底摄片:眼底动脉Ⅰ级硬化 双眼白内障。MR颅脑:双侧半卵圆区、基底节区腔隙性梗死;老年脑改变;脑白质变性,建议必要时复查。

超声:1.血吸虫肝可能 2.肝多发囊肿 3.双肾囊肿 右肾结石 4.左侧甲状腺结节 建议随访 5.双侧颈动脉多发斑块形成 6.前列腺增生伴钙化 7.胆胰脾、膀胱、右侧甲状腺未见明显异常。

心脏彩超:左房左室增大 二、三尖瓣中度反流 主动脉瓣微量反流 肺动脉瓣轻度反流 左室舒张功能减退。


综合分析 Comprehensive analysis

近三月3次胸闷发作伴冷汗,休息10分钟缓解,以往有哮喘,严重时呼吸困难,近三月胸闷症状与哮喘有明显差异。心电图完全左束支传导阻滞,动态心电图完全性左束支传导阻滞、室性早搏有949个、呈多源性、有6阵室速和27次成对室早、有1阵室性三联律、有3次室性逸搏、室上性早搏有648个、有37阵室上速和14次成对室上早、ST-T未见明显动态改变,双源CTA检查右冠软斑伴管腔狭窄约20%,对角支钙化斑,管腔未见明显狭窄,目前可诊断为可疑冠心病,自发性心绞痛,冠脉软斑是冠脉痉挛的病理基础,为不稳定斑块,双源CTA前降支心肌桥,为先天性改变,多数临床意义不大,胸部CT平扫心影增大,心超左房左室轻度增大,与哮喘、慢阻肺所致的右心改变相左,血压正常,瓣膜无异常,是否为老年性扩张性心肌病有待观察,结合颅脑磁共振双侧半卵圆区及基底节区腔隙性梗死、老年脑改变、脑白质变性,超声双侧颈动脉多发硬斑,眼科检查眼底动脉Ⅰ级硬化,血糖血脂血粘度均正常,平时低脂清淡饮食,适当活动,劳逸结合,睡眠保证,药物方面他汀类降脂药舒降之稳定血管斑块,胸闷痛发生时含服硝酸甘油片,作为心绞痛诊断性治疗,银杏叶制剂达纳康,清除体内过多的自由基、改善血液循环、保护组织保护血管,抗血小板聚集药拜阿司匹林预防心脑血栓形成,因以往有哮喘,使用β受体阻滞剂倍他乐克为禁忌,3月后复查肝功血脂肌酶了解药物副作用。

以往有哮喘,双源CT胸部平扫双侧肺野见散在分布的斑片、索条影,为双肺散在炎症后遗灶,纵隔居中,其内见多发钙化淋巴结影,两侧胸腔少量积液,血象白细胞、CEA正常,肺功能提示通气功能呈极重度混合性减退、残/总百分比增大、弥散功能重度减退,支气管舒张试验阴性,平时注意避免诱发因素的接触、吸入,避免受凉感冒、过度劳累,短期服用抗生素拜复乐抗感染治疗,哮喘发作时及时专科诊治

血常规提示轻度贫血、血小板轻度降低,胃镜检查浅表萎缩性胃炎伴胆汁反流,HP阴性,平时规律饮食,回避对胃肠道有刺激的食物,注意增加营养,富含铁质食物,睡眠保证,药物方面短期服用胃动力药吗丁啉减少胆汁反流,必要时行肠镜检查,3个月后复查血常规。


综检建议 Final

1.可疑冠心病 自发性心绞痛

双源CTA右冠状动脉软斑块 前降支心肌桥 对角支钙化斑

2.脑双侧半卵圆区

及基底节区腔隙性梗死 老年脑改变 脑白质变性

眼底动脉Ⅰ级硬化 双侧颈动脉多发硬斑

3.心超左房左室轻度增大

心电图完全左束支传导阻滞

1-3综合建议:

①平时低脂清淡饮食,适当活动,劳逸结合,睡眠保证

②用药舒降之 20mg 1/晚

硝酸甘油片 0.5mg 胸闷痛发生时含服

达纳康 1片 3/日

拜阿司匹灵 0.1 1/晚

③3月后复查肝功血脂肌酶

4.哮喘

肺通气功能极重度混合性减退 弥散功能重度减退

两侧胸腔少量积液 双肺散在炎症后遗灶

建议:

①平时注意避免诱发因素的接触、吸入,避免受凉感冒、过度劳累,哮喘发作时及时专科诊治

②用药拜复乐 0.4g 1/日*6日

5.浅表萎缩性胃炎

伴胆汁反流 HP阴性

6.轻度贫血

血小板轻度降低

5-6综合建议:

①平时规律饮食,回避对胃肠道有刺激的食物,注意增加营养,富含铁质食物,睡眠保证

②用药 吗丁啉 10mg 3/日*2周

③必要时行肠镜检查,3个月后复查血常规

7.左侧甲状腺结节

建议:超声左侧甲状腺内见3×2mm低回声,甲状腺功能正常,每年检查。

8.血吸虫肝可能

建议:超声肝内回声肝区回声增粗,呈板图样改变,为血吸虫肝可能,肝功转氨酶、AFP正常,每年检查。

9.肝多发囊肿

10.双肾多发囊肿

9-10综合建议:

双源CT上腹部造影静脉期扫描肝内见多发大小不等的低密度灶,最大长径约18mm,双肾见多发低密度灶,最大位于左肾上部,长径约29mm,较小,肝功转氨酶、肾功肌酐、AFP、CA199正常,良性改变,每年检查。

11.右肾结石 尿隐血1+

建议:超声所见,无肾盂积水,肾功能正常,尿隐血1+,多饮水多活动,定期检查

12.前列腺增生伴钙化 PSA轻度升高

建议:超声前列腺大小45×33×37mm,轮廓清,包膜光滑,回声欠均匀,内见点状强回声,为前列腺增生伴钙化,PSA轻度升高,无排尿困难,不推荐药物,1月后复查PSA观察变化并定期检查。

13.右侧睾丸肿大

建议:必要时行超声检查,定期检查。

14.双眼白内障早期

建议:避免长时间眼睛紫外线照射。

15.右耳听力下降

建议:平时避免长时间使用手机,必要时电测听检查。

16.鼻中隔轻中度右偏曲

建议:避免鼻外伤,无呼吸嗅觉异常,不建议手术。




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