中耳炎的临床分类和手术分型

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楼主 2019-06-28 16:56:29
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中耳炎的最新分类(2012年中华医学会指南)为:分泌性中耳炎、化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤和特殊类型中耳炎四类。

分泌性中耳炎主要表现为耳部闷胀感,听力下降,早期可有耳痛。检查可见鼓膜内陷、鼓室积液,鼓膜可呈潮红或淡黄色;听力检查存在气骨导间距,早期鼓室负压声导抗为C型曲线,出现鼓室积液是为B型曲线。

化脓性中耳炎分为急性和慢性化脓性中耳炎,急性中耳炎临床症状为耳痛、耳闷胀感、听力下降和发热等全身症状。慢性中耳炎临床表现为长期间断性流脓,听力下降等。耳镜检查为鼓膜紧张部穿孔,鼓室黏膜可正常、水肿或肉芽生长,听力学检查有气骨导间距,影像学检查为鼓室乳突密度增高影,可伴有骨质吸收破坏。

中耳胆脂瘤过去称为胆脂瘤中耳炎或慢性中耳炎胆脂瘤型,表现为长期间断性流脓,脓液恶臭味,听力下降等。耳镜检查为鼓膜松弛部内陷、穿孔,或鼓膜边缘性穿孔,鼓室内可见胆脂瘤痂皮或肉芽,听力检查存在气骨导间距,影像学表现为鼓室乳突密度增高影,可伴有骨质吸收破坏。胆脂瘤可引起颅内外并发症,通常需要尽早外科干预。

特殊类型中耳炎包括结核性中耳炎、AIDS中耳炎、梅毒性中耳炎、真菌性中耳炎等。

中耳炎后遗疾病包括粘连性中耳炎、鼓室硬化、中耳胆固醇肉芽肿和隐匿性中耳炎。

中耳炎的手术分型可为四类:第一类是鼓室成形术,特指中耳传音结构的重建;第二类是中耳病变切除术,特指中耳病变切除但不进行听力重建;第三类是中耳病变切除+鼓室成形术,指在中耳乳突病变清除的基础上进行传音结构的重建;第四类是上述三类手术的配套手术,如外耳道成形,耳甲腔成形,乳突腔缩小等。

现在我们通常进行中耳病变切除+鼓室成形术。指南将其又分为四型。

1.完璧式乳突切开+鼓室成形术,适用于气化较好的中耳乳突病变,术中保留外耳道后壁和上鼓室外侧壁,开放面神经隐窝,加强通气功能。清除病灶后进行重建听骨链和鼓膜修复。

2.开放式乳突切开+鼓室成形术,不保留外耳道后壁和上鼓室外侧壁,术中病灶可清除干净,但术后留有较大乳突腔。


3.完桥式乳突切开+鼓室成形术,切除外耳道后壁,但保留上鼓室外侧壁,保持鼓室完整性。手术同时进行听骨链重建和鼓膜修复,同时鼓窦需要予以填塞封闭。


4.上鼓室切开重建+鼓室成形术。适用于鼓膜松弛部病变及胆脂瘤局限于上鼓室的病例。手术无需行广泛的乳突切开,上鼓室外侧壁切开清理病变后需以软骨或骨组织重建外侧壁,以防鼓膜内陷形成胆脂瘤内陷袋。同时行听骨链重建和鼓膜修复。


    中耳炎手术具体选用何种术式,需根据患者术前详细的检查,尤其是颞骨薄层CT检查,患者的要求和医生技术水平而定。一般而言,气化较好、病变较轻的病例可行完璧式手术,术后外耳道近似正常,生活质量高,但需要行面隐窝开放,对于术者技术要求较高;对于硬化型乳突、病变较广的中耳胆脂瘤或中耳肉芽可行开放式手术,术中完全清除病灶,尤其是上鼓室前隐窝病灶,预防复发,留下的较大乳突腔可行耳后肌骨膜、骨粉等充填缩小。对于鼓室病灶轻,尤其听骨链可保留,而乳突、鼓窦病灶重者可行完桥式手术;而对于病灶局限于鼓室、上鼓室,鼓窦、乳突无明显病灶者可行上鼓室切开术。术中可根据具体情况改变术式。总的来说,需要制定个性化方案,量体裁衣,做到完全清除病灶,同时微创和精准手术,尽可能重建和恢复中耳功能。


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